Камни в желчном пузыре и операция на желчном пузыре (холецистэктомия)

Желчный пузырь — небольшой орган грушевидной формы, расположенный под печенью. Печень в течение суток вырабатывает желчь, а желчный пузырь собирает и концентрирует её. Когда человек ест, особенно жирную пищу, пузырь сокращается и проталкивает желчь в двенадцатиперстную кишку. Желчь помогает переваривать жиры.

Желчь сама по себе склонна к образованию камней. Когда её состав нарушается — при избытке холестерина, при длительном застое желчи в пузыре или при воспалении, — образуются кристаллы. Сначала появляется густая «взвесь» (билиарный сладж), затем мелкие камни размером с песчинку или крупные, в несколько сантиметров. На медицинском языке это заболевание называют холелитиазом, а воспаление желчного пузыря — холециститом.

Большинство камней много лет никак не проявляются и обнаруживаются случайно при УЗИ. Жалобы обычно появляются, когда камень перекрывает выход из желчного пузыря:

• желчная колика — сильная постоянная боль в правом подреберье или в верхней части живота; часто начинается после жирной или тяжёлой еды, иногда ночью и длится от получаса до нескольких часов;
• отдача боли в правую лопатку, под лопатку и в правое плечо;
• тошнота, иногда рвота;
• температура и озноб — признак воспаления желчного пузыря (холецистита);
• желтушность белков глаз и кожи, тёмная моча, светлый стул — признак того, что камень попал в желчный проток.

Вздутие, отрыжка, горечь во рту и изжога чаще бывают не от камней в желчном пузыре, а от заболеваний желудка и пищевода. Боль в верхней части живота можно перепутать с язвой желудка, воспалением поджелудочной железы (панкреатитом) и даже с проблемой сердца. Поэтому ставить диагноз без обследования нельзя.

• Пол и гормоны: камни в желчном пузыре у женщин встречаются чаще, чем у мужчин; риск повышают беременность, роды и препараты, содержащие эстроген.
• Возраст: после 40 лет риск растёт.
• Вес: избыточный вес, а также очень быстрая потеря веса после строгих диет или бариатрической операции (операции для снижения веса).
• Питание: нерегулярная еда, длительные голодания, обилие жирной и сладкой пищи, недостаток клетчатки.
• Заболевания и наследственность: сахарный диабет, заболевания печени, некоторые болезни крови, камни в желчном пузыре у родственников.

Хотя у мужчин камни встречаются реже, воспаление у них иногда протекает тяжелее. А у пациентов с сахарным диабетом и у пожилых воспаление может начаться с немногочисленных симптомов и быстро осложниться, поэтому при появлении жалоб им нельзя медлить.

1. Бессимптомный камень. Обнаруживается на УЗИ, жалоб нет. В большинстве случаев операция не нужна, достаточно наблюдения. Исключения — очень крупный камень (примерно больше 3 см), «фарфоровый» желчный пузырь со стенкой, пропитанной кальцием, и полип размером от 1 см. Эти случаи врач оценивает индивидуально.
2. Камень, дающий жалобы. Если желчная колика была один раз, она часто повторяется. На этой стадии рекомендуют плановую лапароскопическую операцию.
3. Острый холецистит. Воспаление желчного пузыря проявляется болью, которая не проходит часами, и температурой. Требуется лечение в больнице и часто операция в первые дни.
4. Осложнения. Камень, попавший в желчный проток, может вызвать желтуху, инфекцию желчных протоков (холангит) и воспаление поджелудочной железы (панкреатит). В редких случаях в стенке желчного пузыря отмирает ткань или стенка прободается, и воспаление распространяется на брюшную полость.

Запущенное воспаление и спайки заметно усложняют лапароскопическую операцию, которая обычно проходит просто. Это одна из главных причин не ждать годами, если камень даёт жалобы.

Полип желчного пузыря: нужна ли операция при любом полипе?

На УЗИ иногда обнаруживают полип, прикреплённый к стенке желчного пузыря. Большинство полипов доброкачественные и не требуют операции: небольшой полип без жалоб обычно наблюдают, делая УЗИ через определённые промежутки времени. Основные показания к операции — размер полипа от 1 см, рост при наблюдении, жалобы или подозрительный вид на УЗИ. Решение врач принимает с учётом вашего возраста и других факторов риска. Не путайте их с полипами кишечника: о них мы написали на странице полипы кишечника.

В таких случаях не пейте обезболивающее и не ждите дома, а обращайтесь срочно:

• боль в правом подреберье вместе с температурой и ознобом;
• желтушность белков глаз или кожи, тёмная моча;
• боль, которая не проходит дольше 5–6 часов или нарастает;
• сильная опоясывающая боль, отдающая в спину, и повторяющаяся рвота;
• твёрдый живот, сильная слабость, спутанность сознания.

Если боль в верхней части живота сопровождается одышкой, холодным потом и сдавлением в груди, это может быть проблема сердца — вызывайте скорую помощь.

На приёме мы сначала спрашиваем о характере боли, о том, когда и после чего она началась, затем осматриваем живот. Осмотр занимает несколько минут и проходит конфиденциально.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — основной метод: показывает камни, полипы, утолщение стенки желчного пузыря и расширение желчных протоков. УЗИ проводят натощак, обычно через 6–8 часов после последнего приёма пищи.
• Анализы крови: общий анализ крови, печёночные ферменты, билирубин и ферменты поджелудочной железы. При желтухе обязательно проверяют билирубин.
• МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) проводят при подозрении на камень в желчном протоке.
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) позволяет удалить камень из желчного протока эндоскопом. Обычно её планируют как отдельное вмешательство до или после холецистэктомии.

Если у вас есть прежние результаты УЗИ и анализов, принесите их на приём. О том, как записаться на приём и что взять с собой, мы написали на странице контактов.

Консервативное лечение

При бессимптомных камнях основной подход — наблюдение. При желчной колике обезболивающие и снимающие спазм (спазмолитики) препараты, а при холецистите антибиотики дают временное облегчение, но камень не устраняют. Питание с малым количеством жира, небольшими порциями и чаще может уменьшить число приступов.

Можно ли растворить камень лекарствами? Только в отдельных случаях — при небольших холестериновых камнях и нормально работающем желчном пузыре — препарат, который принимают месяцами, а иногда годами, может уменьшить камни. Результат часто ненадёжен: после отмены препарата камни нередко образуются снова. Поэтому основное лечение камней, которые дают жалобы, — хирургическое.

«Чистка желчного пузыря» опасна. «Чистка» оливковым маслом и лимонным соком, тюбажи и сильные желчегонные курсы могут сдвинуть камень в желчный проток и вызвать желтуху и панкреатит.

Хирургические и малоинвазивные методы

Лапароскопическая холецистэктомия — стандартное лечение камней в желчном пузыре, которые дают жалобы. Операцию проводят под общей анестезией: вы спите и ничего не чувствуете. На животе делают 3–4 небольших (0,5–1 см) разреза, один из них в области пупка. В брюшную полость подают углекислый газ, вводят камеру и тонкие инструменты. Проток и артерию желчного пузыря перекрывают клипсами, пузырь вместе с камнями извлекают в специальном мешочке и обычно отправляют на гистологическое исследование.

• Продолжительность: сама операция обычно занимает 40–90 минут, в среднем около часа; при воспалении и спайках может быть дольше. Точную продолжительность называют после осмотра. Как проходит день операции шаг за шагом, мы объяснили в статье об операции на желчном пузыре.
• Первые часы: обычно через 4–5 часов можно встать с кровати, ходить, пить жидкость и есть лёгкую пищу. Боль чаще всего контролируют обычными обезболивающими.
• Выписка: подходящих пациентов выписывают вечером в день операции, остальных обычно на следующий день.

Переход к открытой операции. У небольшого числа пациентов, в основном при сильном воспалении, спайках после прежних операций или когда анатомия плохо видна, хирург может перейти к открытой операции. Это не неудача, а решение, принятое ради вашей безопасности; просто восстановление длится немного дольше. Если есть подозрение на злокачественную опухоль желчного пузыря, план операции строят иначе, и может быть выбран открытый метод.

Риски. Лапароскопическая холецистэктомия — одна из самых распространённых операций, и её риск низкий, но не нулевой: кровотечение, инфекция раны, подтекание желчи, повреждение желчного протока (редко, но серьёзно), камень, оставшийся в желчном протоке, осложнения, связанные с анестезией. Мы отдельно обсудим их с вами до операции.

«Букетная» операция. Если помимо камней в желчном пузыре есть и другая проблема — пупочная грыжа, геморрой или анальная трещина, — при показаниях всё можно решить в один сеанс. Это одна анестезия и один период восстановления. Подробнее: хирургическое и консервативное лечение, «букетная» операция.

Сроки средние, точные называют после осмотра. Если появятся температура, нарастающая боль в животе, желтуха или выделения из раны, не ждите — обращайтесь срочно.

Желчный пузырь не является жизненно важным органом. После операции печень продолжает вырабатывать желчь, она просто не накапливается, а сразу поступает в кишечник. Большинство людей через несколько недель возвращаются к обычному питанию и не соблюдают строгую диету всю жизнь. У некоторых в первые недели после жирной еды стул может становиться мягче, обычно со временем это проходит. Для женщин: удаление желчного пузыря не мешает будущей беременности.

В первые недели выбирайте супы, каши, отварную или приготовленную на пару нежирную курицу и рыбу, варёные овощи, кисломолочные продукты. Жареное, очень жирное и острое, фастфуд ограничьте на 2–4 недели, а жирную пищу возвращайте в рацион постепенно, небольшими порциями.

1. Ешьте регулярно. Долгое голодание приводит к застою желчи. Еда 3–4 раза в день примерно в одно и то же время налаживает работу желчного пузыря.
2. Худейте постепенно. Обычно рекомендуют терять 0,5–1 кг в неделю; слишком быстрая потеря веса и строгие диеты повышают риск камней.
3. Увеличьте количество продуктов с клетчаткой: овощи, фрукты, бобовые, цельнозерновые продукты.
4. Меньше насыщенных жиров и сладкого. Вместо жареного и сала выбирайте растительные масла, например оливковое, в умеренном количестве.
5. Двигайтесь. Ходьба не менее 30 минут в день помогает нормализовать вес и улучшает пищеварение.

Если у вас бессимптомный камень, эти правила могут снизить риск колики, но камень не растворяют.

Нашего пациента беспокоили боли с ноющим и жгучим ощущением в правом подреберье, боль отдавала в правую лопатку и плечо. Одновременно были боль при дефекации, кровотечение и жжение, которое держалось часами. При обследовании нашли камень в желчном пузыре и анальную трещину. За один сеанс провели и холецистэктомию, и хирургическое лечение анальной трещины. Ситуация каждого пациента индивидуальна.