Лечение запора и нарушений пищеварения

Границы нормы широки: некоторые здоровые люди ходят в туалет до трёх раз в день, а другие — всего три раза в неделю. Для врача важнее частоты то, насколько легко и комфортно проходит стул.

Врачи говорят о хроническом запоре, если в течение последних 3 месяцев регулярно повторяются два или больше из следующих признаков:

• стул реже 3 раз в неделю;
• частое сильное натуживание;
• твёрдый, комковатый стул;
• ощущение неполного опорожнения;
• ощущение «пробки» или препятствия на выходе;
• необходимость помогать себе пальцем, рукой, чтобы стул вышел.

• редкий и трудный стул, долгое натуживание;
• твёрдый, сухой, иногда комками, «как орехи»;
• ощущение, что кишечник опорожнился не полностью, желание снова идти в туалет;
• вздутие, распирание живота, тяжесть и газы;
• схваткообразная боль в животе;
• боль, жжение в заднем проходе после туалета или кровь на бумаге: это уже может быть признаком анальной трещины или геморроя.

Эти признаки бывают и при синдроме раздражённого кишечника, сниженной функции щитовидной железы, сужении кишки. Поэтому не пытайтесь самостоятельно лечить затянувшийся запор: причину нужно выяснить.

Чаще всего причины связаны с ежедневными привычками:

• Мало клетчатки и воды. Питание с малым количеством овощей, фруктов и цельного зерна делает стул сухим и твёрдым.
• Малоподвижность. Сидячая работа и мало прогулок ослабляют работу кишечника.
• Привычка терпеть позыв. Пока кал остаётся в кишке, из него всасывается вода, и стул высыхает и твердеет.
• Нерегулярное питание и строгие диеты. Фастфуд, изделия из белой муки, сладости, длинные перерывы и диеты, основанные на одном продукте.
• Стресс. Кишечник тесно связан с мозгом через нервные пути, и напряжение может нарушить ритм пищеварения.
• Путешествия. Непривычная кухня, другая вода и нарушенный сон могут вызвать кратковременный запор.
• Беременность и период после родов. Гормональные изменения замедляют кишечник во время беременности, а после родов женщина откладывает туалет, опасаясь боли.
• Лекарства. Запор могут вызывать некоторые обезболивающие, препараты железа, отдельные антидепрессанты и лекарства от давления. Не отменяйте лекарство самостоятельно, поговорите с врачом.
• Некоторые заболевания: сниженная функция щитовидной железы (гипотиреоз), сахарный диабет, заболевания нервной системы.

Запор иногда не причина, а следствие. В таких случаях простой смены питания недостаточно.

Ректоцеле: «помогать себе рукой» в туалете — не норма

Ректоцеле — это ослабление перегородки между прямой кишкой и влагалищем и выпячивание прямой кишки в сторону влагалища в виде кармана. Кал задерживается в этом кармане, и кишечник опорожняется не полностью. Женщины нередко говорят, что часто ходят в туалет, но и после него чувствуют наполненность, а чтобы стул вышел, им приходится надавливать пальцем на промежность или стенку влагалища. Это самый типичный признак ректоцеле.

Основные причины — тяжёлые или многочисленные роды, разрывы при родах, годами продолжающееся натуживание и ослабление тканей с возрастом. У мужчин встречается редко. Годы «выживания» на слабительных или клизмах скрывают проблему, и за это время добавляются геморрой и анальная трещина. Подробнее: лечение ректоцеле и что такое ректоцеле.

Анальная трещина, геморрой и проблемы тазового дна

Твёрдый стул разрывает анальный канал, а сильное натуживание увеличивает геморроидальные узлы. Боль от трещины заставляет избегать туалета, и запор усиливается. Стул выходит с трудом и тогда, когда мышцы тазового дна во время туалета не расслабляются, а сжимаются. Это называется обструктивной дефекацией (затруднением выхода кала). В таких случаях запор лечат вместе с проблемой, которая его вызвала.

Тревожные признаки: когда нужна колоноскопия?

• кровь в стуле или на туалетной бумаге;
• запор или изменение привычного ритма стула, которые появились и продолжаются после 45–50 лет;
• беспричинное похудение, потеря аппетита, малокровие;
• длительное изменение формы стула, ощущение неполного опорожнения;
• рак толстой кишки, полипы или воспалительное заболевание кишечника в семье;
• боль в животе или диарея, которые будят ночью.

Эти признаки не означают рак, но причину нужно проверить. Что сам запор вызывает рак, не доказано, однако впервые возникший запор может быть признаком сужения кишки. Пациентам старше 40 лет, которые жалуются на запор и у которых при осмотре обнаружен геморрой, мы тоже рекомендуем колоноскопию: геморрой не должен «прикрывать» проблему в верхних отделах кишечника. Полипы кишечника часто не дают никаких симптомов, поэтому после 45–50 лет рекомендуют скрининговое обследование, даже если жалоб нет; при риске в семье — раньше.

Вздутие (распирание живота и газы) часто сопутствует запору. Среди причин — сам запор, газированные напитки, торопливая еда, жевательная резинка и курение (заглатывается много воздуха), сахар и заменители сахара, резкое увеличение клетчатки, некоторые бобовые и виды капусты. Реакция на продукты индивидуальна: полезно какое-то время записывать, какой продукт вызывает у вас вздутие. Вздутие может быть и при заболеваниях желудка, желчного пузыря и поджелудочной железы: если после жирной еды появляются боль под правым ребром, отрыжка и тошнота, обязательно скажите об этом врачу.

Синдром раздражённого кишечника (СРК) — хроническое функциональное расстройство толстой кишки. Бывают спазмы и боль в животе, вздутие, запор, диарея или их чередование. Боль часто становится слабее после туалета. Чаще встречается у молодых женщин; стресс и нарушения сна могут усиливать симптомы. СРК не меняет ткань кишечника и не повышает риск рака толстой кишки. Лечение включает регулирование питания, управление стрессом, регулярное движение и, при необходимости, лекарства, часто вместе с гастроэнтерологом. Прежде чем ставить диагноз СРК, нужно проверить тревожные признаки, перечисленные выше.

При этих признаках не ждите, обращайтесь срочно:

• газы и стул совсем не отходят, живот всё больше вздувается, началась рвота: это может быть признаком кишечной непроходимости;
• резкая, нарастающая боль в животе;
• сильное или не останавливающееся кровотечение, чёрный стул;
• отёк в области заднего прохода, постоянная боль и температура.

На первом приёме основное время уходит на беседу: как давно длится запор, какая у стула форма, сколько воды вы пьёте, какие лекарства принимаете, были ли роды, приходится ли помогать себе рукой в туалете. Отвечайте на эти вопросы без стеснения: с них начинается правильный диагноз.

• Осмотр живота и области заднего прохода. Вы лежите на боку; осмотр и пальцевое исследование занимают несколько минут.
• Аноскопия: осмотр анального канала коротким тонким инструментом. Показывает трещину, геморрой и воспаление.
• У женщин совместное исследование прямой кишки и влагалища определяет ректоцеле и его степень.
• При необходимости дополнительные обследования: дефекография (рентгеновское исследование или МРТ, показывающее, как опорожняется прямая кишка при туалете), колоноскопия, анализы крови (малокровие, щитовидная железа), тесты, измеряющие работу мышц тазового дна.

Осмотр проходит конфиденциально, и врач, и команда — женщины. Пациентов-мужчин мы принимаем с такой же конфиденциальностью и уважением.

Консервативное лечение

Основное лечение функционального запора — не лекарства, а правильное питание и привычки:

• Питание. Клетчатку постепенно доводят примерно до 25–30 граммов в день: овощи, фрукты, бобовые, цельные злаки, овсяная и гречневая каши. Изделия из белой муки, сладости и фастфуд сокращают.
• Вода. Пейте примерно 1,5–2 литра в день, и пусть большую часть жидкости составляет обычная вода. При болезнях сердца или почек количество жидкости определяет врач.
• Движение. Не менее 150 минут физической активности умеренной интенсивности в неделю, например, 30 минут быстрой ходьбы в день.
• Туалетные привычки. Не терпеть позыв, выделять время на туалет без спешки после завтрака, не сидеть дольше 5 минут, ставить под ноги небольшую скамеечку.
• Лекарства. Если врач сочтёт нужным, он назначит препараты, размягчающие стул или увеличивающие его объём. Слабительные могут помочь в краткосрочной перспективе, но годы самостоятельных слабительных или клизм скрывают причину. А частый жидкий стул раздражает анальный канал и может привести к трещине.
• Пробиотики в некоторых случаях полезны, но их выбор по жалобе делайте вместе с врачом.
• При нарушении координации мышц тазового дна могут быть рекомендованы специальные упражнения и биологическая обратная связь (метод, который учит мышцы правильно расслабляться).

Хирургическое лечение

Простой (функциональный) запор операцией не лечат. Хирургическое лечение становится вопросом только тогда, когда выявлена конкретная проблема, вызывающая запор:

• Ректоцеле. Если консервативные меры не помогают, ректоцеле исправляют хирургически. Операцию обычно проводят со стороны влагалища, разрезов на животе нет. Она состоит из двух частей: задняя кольпоррафия (восстановление швами перегородки между прямой кишкой и влагалищем) и передняя леваторопластика (сближение мышц тазового дна перед прямой кишкой). В зависимости от объёма операции она обычно длится 30–60 минут.
• Анальная трещина, геморрой и полипы лечат каждый своим методом.
• «Букетная» операция. Если есть несколько проблем, например ректоцеле, геморрой, анальная трещина и недержание мочи, их можно решить под одной анестезией, за один сеанс. Подробнее: хирургическое и консервативное лечение.

Точные сроки мы называем после осмотра.

Этот раздел относится к операциям, устраняющим причину запора, например, к операции при ректоцеле.

Точные сроки мы называем после осмотра. Самое важное правило после операции — не тужиться, поэтому меню составляют так, чтобы стул в первые недели был мягким и регулярным.

Пять основных правил, которые предупреждают запор (вода, клетчатка, движение, правильные туалетные привычки и поза со скамеечкой), вместе с Бристольской шкалой формы стула подробно объяснены в статье «5 золотых правил против запора». Во время лечения и после операции соблюдать эти правила особенно важно, чтобы сохранить результат: когда возвращается запор, возвращается и риск геморроя, анальной трещины и ректоцеле. Эти правила — и основная профилактика геморроя, и анальной трещины.

Наша пациентка, которой было ближе к 40 годам и которая пережила несколько родов, долго жаловалась на запор и необходимость помогать себе рукой в туалете. При осмотре обнаружили ректоцеле и цистоцеле (опущение мочевого пузыря). За один сеанс выполнили переднюю и заднюю кольпоррафию, переднюю леваторопластику и вагинопластику. Операция длилась около 1 часа 15 минут, пациентка провела в клинике 1 день. У каждой пациентки своя ситуация.