Лечение парапроктита: абсцесс и свищ прямой кишки

Источником абсцесса обычно становится маленькая железа в стенке анального канала: ее проток закупоривается, внутри скапливается гной, а гной прокладывает себе путь между мышцами и образует болезненную припухлость рядом с анусом. Это острая стадия болезни.

После того как абсцесс опорожнится, путь, по которому прошел гной, зарастает не всегда: остается тонкий ход, соединяющий просвет кишки с кожей рядом с анусом. Это хроническая стадия — свищ прямой кишки, или анальная фистула.

Один конец свища открывается в кишку, поэтому в ход постоянно попадают новые микробы, а его стенка со временем уплотняется и изнутри выстилается тонкой оболочкой. Вот почему лекарствами свищ не закрыть: даже если наружное отверстие на время затянется, под ним снова скапливается гной. Как возникает парапроктит, какие у него бывают виды и первые признаки, мы подробно рассказали в статье что такое парапроктит.

Абсцесс проявляется нарастающей пульсирующей болью, покрасневшей, горячей и плотной припухлостью рядом с анусом, повышением температуры и ознобом. Боль усиливается, когда вы сидите, ходите или идете в туалет. Если абсцесс расположен глубоко, снаружи припухлость может быть не видна, а на первый план выходят тяжесть в прямой кишке и высокая температура.

При свище рядом с анусом видно маленькое отверстие (иногда несколько), из которого время от времени появляются гнойные или кровянистые выделения. Белье пачкается, кожа зудит. Когда отверстие закрывается, боль и припухлость возвращаются, а когда открывается — стихают, то есть болезнь протекает волнообразно. В редких случаях через отверстие выходят газы или кал.

Эти симптомы легко спутать с другими заболеваниями: болезненный узелок у ануса может оказаться тромбированным геморроидальным узлом, а кровянистые выделения — признаком анальной трещины или полипа. Точный ответ дает только осмотр.

Чаще всего абсцесс начинается с инфицирования анальной железы, и явной внешней причины найти не удается. Но для плана лечения важно знать состояния, которые повышают риск: невылеченная вовремя анальная трещина (трещина заднего прохода), запоры и диарея, проктит, разрывы в родах и травмы анальной области, сахарный диабет, лечение, которое ослабляет иммунитет.

Если абсцессы повторяются или возникают в нескольких местах, нужно проверить, нет ли болезни Крона: в таких случаях свищ лечат совместно с гастроэнтерологом.

У болезни две стадии: острая (абсцесс) и хроническая (свищ). Метод лечения определяют глубина и распространенность абсцесса, а при свище — то, как он расположен по отношению к сфинктеру. О видах абсцессов (поверхностный, глубокий, подковообразный) мы рассказали в отдельной статье, а здесь поговорим о видах свищей, которые важны для выбора операции.

Задний проход замыкают два сфинктера — внутренний и наружный. Именно они позволяют нам удерживать газы и кал. По отношению к этим мышцам свищи делят на четыре вида:

На практике мы делим свищи на простые и сложные. Простой (низкий) свищ — это одиночный ход, который проходит через небольшую часть сфинктера. Если свищ захватывает большую часть сфинктера, ветвится, имеет несколько отверстий, рецидивирует или возник на фоне болезни Крона, его считают сложным (высоким). У женщин особой осторожности требуют свищи на передней стороне ануса, потому что в этой зоне сфинктер тоньше. Именно по этому делению и выбирают метод лечения.

Абсцесс не терпит отлагательства. Не ждите и срочно обращайтесь к врачу, если:

• рядом с анусом появилась болезненная припухлость, а вместе с ней — температура или озноб;
• боль усиливается с каждым часом и не дает ни сидеть, ни спать;
• вы не можете помочиться;
• покраснение и припухлость распространяются на промежность, ягодицу, мошонку или половые губы, кожа темнеет;
• у вас сахарный диабет или вы принимаете лекарства, ослабляющие иммунитет.

Если высокая температура сопровождается сильной слабостью, учащенным сердцебиением или спутанностью сознания, обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Нельзя пить антибиотики и ждать, что абсцесс «рассосется»: лекарство не очищает полость, заполненную гноем, а промедление приводит к тому, что гной распространяется в глубокие слои и повреждает сфинктер. Не выдавливайте и не прокалывайте абсцесс дома, не ждите с теплым компрессом, пока он «созреет». Когда абсцесс обнаружен, его вскрытие не откладывают — обычно его проводят в тот же день.

Желание избежать осмотра у проктолога естественно, но стыдиться на приеме нечего. Сначала мы расспрашиваем о жалобах, запорах, диарее и сопутствующих заболеваниях. Осмотр проходит в отдельном кабинете, обычно в положении лежа на боку, и чаще всего занимает несколько минут.

Диагноз абсцесса чаще всего ставят уже при осмотре. Если боль очень сильная, пальцевое исследование через силу мы не проводим: область промежности осторожно ощупывают рукой, а при необходимости делают ультразвуковое исследование (УЗИ).

При свище нужна точная «карта»: где начинается ход, через какую часть сфинктера он проходит, есть ли у него ответвления. Для этого подбирают нужные исследования:

• аноскопия: осмотр анального канала с помощью небольшого инструмента, чтобы найти внутреннее отверстие свища;
• зондирование: бережное исследование хода тонким зондом с тупым концом; часто его проводят во время операции, под анестезией;
• УЗИ или МРТ малого таза: при сложном, рецидивирующем или разветвленном свище;
• сфинктерометрия: измерение силы сфинктера — в отдельных случаях;
• колоноскопия: при подозрении на болезнь Крона или если она показана по возрасту.

Парапроктит и свищ лекарствами не вылечить: очаг воспаления нужно устранить хирургически. А лекарства поддерживают лечение и облегчают восстановление.

Консервативное лечение

• Антибиотики играют лишь вспомогательную роль: врач назначает их вместе с дренированием, когда воспаление распространяется на окружающие ткани, при сахарном диабете или ослабленном иммунитете.
• Обезболивающие и питание, смягчающее стул, облегчают поход в туалет; в этот период особенно важно не допускать запоров.
• Теплые сидячие ванночки и гигиена помогают сохранять рану чистой.
• Лечение основной причины: проктита, болезни Крона, а у детей — глистов и запоров. Свищ на фоне болезни Крона лечат совместно с гастроэнтерологом.

В каких случаях нужны лекарства, а в каких — операция, мы подробно объясняем на странице хирургическое и консервативное лечение.

Хирургические и малоинвазивные методы

Вскрытие и дренирование абсцесса. Операцию обычно проводят под общим наркозом: при этом вы не чувствуете боли, а хирург может полностью осмотреть полость и удалить гной до конца. Рядом с анусом делают разрез кожи, выпускают гной, промывают и дренируют полость и накладывают стерильную повязку. Рану оставляют открытой, и она заживает изнутри. Если во время операции свищ не нашли, до заживления раны нужно приходить на контрольные осмотры. Если свищ обнаружен, его лечение в зависимости от вида планируют либо во время того же вмешательства, либо после того, как стихнет воспаление.

Хирургическое лечение свища. Избавиться от свища прямой кишки можно только с помощью операции. Хирургический метод выбирают в зависимости от вида свища: фистулотомия, фистулэктомия, сетон или сфинктеросохраняющие методики. Какой из них подойдет вам, определяют после обследования. Простыми словами:

• фистулотомия: ткани над ходом рассекают, и он заживает изнутри как открытая рана; обычно ее применяют при простых, низких свищах;
• фистулэктомия: ход иссекают целиком;
• сетон: через ход проводят специальную мягкую нить; гной свободно оттекает, воспаление стихает, а при сложном свище становится возможным поэтапное лечение с сохранением сфинктера;
• сфинктеросохраняющие методики: способы закрыть ход, не пересекая мышцу; их рассматривают при сложных, высоких свищах.

Какой бы путь ни был выбран, главный приоритет не меняется: вылечить свищ и сохранить сфинктер, то есть не потерять способность удерживать газы и кал. При простом свище найти этот баланс легче. При сложном же лечение иногда проводят в два этапа, потому что поспешно пересеченный сфинктер потом трудно восстановить.

Если помимо свища есть геморрой, анальная трещина или полип, то, когда позволяет ваше состояние, мы часто решаем все эти проблемы за одно вмешательство, под одним наркозом. Такую операцию мы называем «букетной» (сочетанной).

Восстановление зависит от объема операции. В таблице — то, чего в среднем можно ожидать; точные сроки врач назовет после осмотра.

Когда можно вернуться к спорту, плаванию и половой жизни, мы решаем вместе на контрольном осмотре — в зависимости от состояния раны.

1. Не откладывайте лечение анальной трещины и геморроя. Незаживающая трещина может открыть микробам путь в ткани; вовремя распознавайте симптомы анальной трещины.
2. Не допускайте запоров и диареи. Пусть стул будет мягким и регулярным: в этом помогают продукты с клетчаткой, движение и жидкость, равномерно распределенная в течение дня (большинству взрослых — примерно 1,5–2 литра).
3. Соблюдайте гигиену без крайностей. Достаточно подмываться теплой водой; обилие мыла и ароматизированная бумага раздражают кожу.
4. Не занимайтесь самолечением. Аптечная мазь, антибиотик или обезболивающее маскируют симптомы, но не лечат болезнь.
5. Не пропускайте контрольные осмотры. Приходите в назначенные врачом сроки — пока рана полностью не закроется и после этого; при повторяющихся абсцессах проверяют, нет ли болезни Крона и диабета.

Ребенок лет восьми попал к нам в конце долгого пути. Все началось с глистов: они привели к запорам, запоры — к анальной трещине, трещина — к абсцессу, а абсцесс — к анальному свищу. Сначала мы провели консервативное лечение, а после обследования хирургически устранили свищевой ход. Через неделю после операции ребенок чувствовал себя хорошо и совсем не боялся своего врача. Каждый случай индивидуален.